SISTEM PEMBIAYAAN DAN PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN

            Image            

  1. Sistem Pembayaran Restropektif

  2. Pembayaran restropektif sesuai namanya dalam pembiayaan kesehatan berarti bahwa besaran biaya dan jumlah biaya yang yang harus dibayar oleh pasien atau pihak pembayar, misalnya perusahan majikan pasien, ditetapkan setelah pelayanan diberikan.

  3. Sistem Pembayaran Prospektif

  4. Pembayaran Prospektif secara umum adalah pembayaran pelayanan kesehatan yang harus dibayar, besaran biayanya sudah ditetapkan dari awal sebelum pelayanan kesehatan diberikan. Berikut adalah macam-macam jenis pembayaran pelayanan kesehatan dengan sistem Prospektif, yaitu:
    1. Diagnostic Related Group (DRG)

    2. Pengertian DRG dapat disederhanakan dengan cara pembayaran dengan biaya satuan per diagnosis, bukan biaya satuan per pelayanan medis maupun non medis yang diberikan kepada seorang pasien dalam rangka penyembuhan suatu penyakit3. Dalam pembayaran DRG, rumah sakit maupun pihak pembayar tidak lagi merinci pelayanan apa saja yang telah diberikan kepada seorang pasien. Rumah Sakit hanya menyampaikan diagnois pasien waktu pulang dan memasukan kode DRG untuk diagnosis tersebut. Besarnya tagihan untuk diagnosis tersebut telah disepakati oleh seluruh rumah sakit di suatu wilayah dan pihak pembayar, misalnya badan asuransi/jaminan sosial atau tarif DRG tersebut telah ditetapkan oleh pemerintah sebelum tagihan rumah sakit dikeluarkan.
    3. Pembayaran Kapitasi

    4. Pembayaran kapitasi merupakan suatu cara pengedalian biaya dengan menempatkan fasilitas kesehatan pada posisi menanggung risiko, seluruhnya atau sebagian, dengan cara menerima pembayaran atas dasar jumlah jiwa yang ditanggung.
    5. Pembayaran Per Kasus

    6. Sistem pembayaran per kasus (case rates) banyak digunakan untuk membayar rumah sakit dalam kasus-kasus tertentu. Pembayaran per kasus ini mirip dengan DRG, yaitu dengan mengelompokan berbagai jenis pelayanan menjadi satu-kesatuan. Pengelompokan ini harus ditetapkan dulu di muka dan disetujui kedua belah pihak, yaitu pihak rumah sakit dan pihak pembayar.
    7. Pembayaran Per Diem

    8. Pembayaran per diem merupakan pembayaran yang dinegosiasi dan disepakati di muka yang didasari pada pembayaran per hari perawatan, tanpa mempertimbangkan biaya yang dihabiskan oleh rumah sakit3. Satuan biaya per hari sudah mencakup kasus apapun dan biaya keseluruhan, misalnya biaya ruangan, jasa konsultasi/visite dokter, obat-obatan, tindakan medis dan pemeriksaan penunjang lainnya. Sebuah rumah sakit yang efisien dapat mengendalikan biaya perawatan dengan memberikan obat yang paling cost-effective, pemeriksaan laboratorium hanya untuk jenis pemeriksaan yang benar-benar diperlukan, memiliki dokter yang dibayar gaji bulanan dan bonus, serta berbagai penghematan lainya, akan mendapatkan keuntungan
    9. Pembayaran Global Budget
    10. Merupakan cara pendanaan rumah sakit oleh pemerintah atau suatu badan asuransi kesehatan nasional dimana rumah sakit mendapat dana untuk mmembiayai seluruh kegiatannya untuk masa satu tahun. Alokasi dan ke rumah sakit tersebut diperhitungkan dengan mempertimbangkan jumlah pelayanan tahun sebelumnya, kegiatan lain yang diperkirakan akan dilaksanakan dan kinerja rumah sakit tersebut. Manajemen rumah sakit mempunyai keleluasaan mengatur dana anggaran global tersebut untuk gaji dokter, belanja operasional, pemeliharaan rumah sakit dan lain-lain.

    PENGERTIAN CASE MIX INA-CBG's

               Sistem Casemix Ina-CBG's adalah suatu pengklasifikasian dari episode perawatan pasien yang dirancang untuk menciptakan kelas-kelas yang relatif homogen dalam hal sumber daya yang digunakan dan berisikan pasien2 dengan karakteristik klinik yang sejenis.(George Palmer, Beth Reid). Case Base Groups (CBG's), yaitu cara pembayaran perawatan pasien berdasarkan diagnosis-diagnosis atau kasus-kasus yang relatif sama. Sistem pembayaran pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan mutu, pemerataan dan jangkauan dalam pelayanan kesehatan yang menjadi salah satu unsur pembiayaan pasien berbasis kasus campuran, merupakan suatu cara meningkatkan standar pelayanan kesehatan rumah sakit. Rumah Sakit akan mendapatkan pembayaran berdasarkan rata-rata biaya yang dihabiskan oleh untuk suatu kelompok diagnosis. Pengklasifikasian setiap tahapan pelayanan kesehatan sejenis kedalam kelompok yang mempunyai arti relatif sama. Setiap pasien yang dirawat di sebuah RS diklasifikasikan ke dalam kelompok yang sejenis dengan gejala klinis yang sama serta biaya perawatan yang relatif sama.

               Dalam pembayaran menggunakan CBG's, baik Rumah Sakit maupun pihak pembayar tidak lagi merinci tagihan berdasarkan rincian pelayanan yang diberikan, melainkan hanya dengan menyampaikan diagnosis keluar pasien dan kode DRG. Besarnya penggantian biaya untuk diagnosis tersebut telah disepakati bersama antara provider/asuransi atau ditetapkan oleh pemerintah sebelumnya. Perkiraan waktu lama perawatan (length of stay) yang akan dijalani oleh pasien juga sudah diperkirakan sebelumnya disesuikan dengan jenis diagnosis maupun kasus penyakitnya.

               Selama ini yang terjadi dalam pembiayaan kesehatan pasien di sarana pelayanan kesehatan adalah dengan Fee-for-service (FFS), yaitu Provider layanan kesehatan menarik biaya pada pasien untuk tiap jenis pelayanan yang diberikan. Setiap pemeriksaan dan tindakan akan dikenakan biaya sesuai dengan tarif yang ada di Rumah Sakit. Tarif ditentukan setelah pelayanan dilakukan. Dengan sistem fee for service kemungkinan moral hazart oleh pihak rumah sakit relatif besar, karena tidak ada perjanjian dari awal antara pihak rumah sakit dengan pasien, tentang standar biaya maupun standar lama waktu hari perawatan (length of stay).


    MANFAAT CASEMIX INA-CBG's

    Manfaat yang dapat kita peroleh dari penerapan kebijakan program Casemix INA CBGs secara umum adalah secara Medis dan Ekonomi. Dari segi medis, para klinisi dapat mengembangkan perawatan pasien secara komprehensif, tetapi langsung kepada penanganan penyakit yang diderita oleh pasien. Secara ekonomi, dalam hal ini keuangan (costing) kita jadi lebih efisien dan efektif dalam penganggaran biaya kesehatan.Sarana pelayanan kesehatan akan mengitung dengan cermat dan teliti dalam penganggaranya.


    1. BAGI PASIEN

      1. Adanya kepastian dalam pelayanan dengan prioritas pengobatan berdasarkan derajat keparahan
      2. Dengan adanya batasan pada lama rawat (length of stay) pasien mendapatkan perhatian lebih dalam tindakan medis dari para petugas rumah sakit, karena berapapun lama rawat yang dilakukan biayanya sudah ditentukan.
      3. Pasien menerima kualitas pelayanan kesehatan yang lebih baik.
      4. Mengurangi pemeriksaan dan penggunaan alat medis yang berlebihan oleh tenaga medis sehingga mengurangi resiko yang dihadapi pasien.

    2. BAGI RUMAH SAKIT

      1. Rumah Sakit mendapat pembiayaan berdasarkan kepada beban kerja sebenarnya.
      2. Dapat meningkatkan mutu & efisiensi pelayanan Rumah Sakit.
      3. Bagi dokter atau klinisi dapat memberikan pengobatan yang tepat untuk kualitas pelayanan lebih baik berdasarkan derajat keparahan, meningkatkan komunikasi antar spesialisasi atau multidisiplin ilmu agar perawatan dapat secara komprehensif serta dapat memonitor QA dengan cara yang lebih objektif.
      4. Perencanaan budget anggaran pembiayaan dan belanja yang lebih akurat.
      5. Dapat untuk mengevaluasi kualitas pelayanan yang diberikan oleh masing-masing klinisi.
      6. Keadilan (equity) yang lebih baik dalam pengalokasian budget anggaran.
      7. Mendukung sistem perawatan pasien dengan menerapkan Clinical Pathway.

    3. BAGI PENYANDANG DANA PEMERINTAH (PROVIDER)

      1. Dapat meningkatkan efisiensi dalam pengalokasian anggaran pembiayaan kesehatan.
      2. Dengan anggaran pembiayaan yang efisien, equity terhadap masyarakat luas akan akan terjangkau.
      3. Secara kualitas pelayanan yang diberikan akan lebih baik sehingga meningkatkan kepuasan pasien dan provider/Pemerintah.
      4. Penghitungan tarif pelayanan lebih objektif dan berdasarkan kepada biaya yang sebenarnya.

      CLINICAL PATHWAY

                 Prinsip pelaksanaan Case Mix adalah untuk efisiensi pembiayaan pelayanan kepada pasien, untuk dapat mencapai itu perlu ada standarisasi pelayanan terhadap pasien sesuai dengan kaidah yang berlaku. Untuk itu untuk mengurangi untuk mengurangi cost pelayanan rumah sakit berusaha mencari strategi yang terbaik untuk menghemat utilisasi namun memperbaiki kualitas pelayanan (quality of care). Clnical Pathway sebagai salah satu komponen Cost analisys, Clincal Patway tidak digunakan untuk memperkirakan tarif melainkan untuk maintenace cost weigth (berkaitan langsung dengan standarisasi Length Of Stay)

      1. Definisi Clinical Pathway

        1. European Pathways Association (EPA) I pada kongres di Slovenia, Desember 2005 telah merevisi definisi Clinical Pathways sebaga berikut: Clinical Pathways adalah metodologi dalam cara mekanisme pengambilan keputusan terhadap layanan pasien berdasarkan pengelompokan dan dalam periode waktu tertentu.
        2. Suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit (D. Firmanda, 2007).
        3. An integrated care pathway determines locally agreed, multidisciplinary practice based on guidelines and best-practice evidence where available, for a specific patient/client group. It forms all, or part of, the clinical record, documents the care given and facilitates the evaluation of outcomes for continuous quality improvement.
        4. Pathways adalah pelayanan medis yang berpihak pada pasien dan yang menguntungkan bagi pasien, keluarga bahkan kepada tim work, memberi peluang untuk melaksanakan evaluasi serta proses perbaikan pelayanan medis yang terus menerus . (Dr Denise Kitchiner, Consultant Cardiologist, Royal Liverpool Childrens NHS Trust,)
        5. Clinical pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien mulai masuk sampai keluar rumah sakit berdasarkan standar pelayanan medis, standar asuhan keperawatan, dan standar pelayanan tenaga kesehatan lainnya, yang berbasis bukti dengan hasil yang dapat diukur dan dalam jangka tertentu selama di rumah sakit.

      2. Tujuan Clinical Pathway

        1. Mengurangi variasi dalam pelayanan, Cost lebih mudah diprediksi.

        2. Pelayanan lebih terstandarisasi, meningkatkan kualitas pelayanan (Quality of Care)

        3. Meningkatkan prosedur costing.

        4. Meningkatkan kualitas dari informasi yang telah dikumpulkan.

        5. Sebagai (counter-check) pada DRG cost.

        6. Terutama pada kasus-kasus (high cost, high volume).


      3. Keuntungan Clinical Pathway

        1. Mendukung pengenalan evidence-based medicine dan penggunaan pedoman klinis.

        2. Meningkatkan komunikasi antar disiplin, teamwork & perencanaan perawatan.

        3. Menyediakan standar yang jelas dan baik untuk pelayanan

        4. Membantu mengurangi variasi dalam perawatan pasien(melalui standar)

        5. Meningkatkan proses manajemen sumber daya

        6. Menyokong proses Quality Improvement secara berkelanjutan

        7. Membantu dalam proses audit klinis

        8. Meningkatkan kolaborasi antar dokter & perawat

        9. Meningkatkan peran dokter dalam perawatan.


        PERAN CODING DALAM CASEMIX INA-CBGs

                   Dalam pelaksanaan Case Mix INA-CBGs, peran koding sangat menentukan, dimana logic software yang digunakan untuk menetukan tarif adalah dengan pedoman ICD 10 untuk menentukan diagnois dan ICD 9 CM untuk tindakan atau prosedur. Besar kecilnya tarif yang muncul dalam software INA-CBGs ditentukan oleh Diagnosis dan Prosedur. Kesalahan penulisan diagnosis akan mempengaruhi tarif. Tarif bisa menjadi lebih besar atau lebih kecil. Diagnosis dalam kaidah CBGs, harus ditentukan diagnosa utama dan diagnosa penyerta. Diagnosa penyerta terdiri dari Komplikasi dan Komorbiditas.

                   Diagnosis penyerta juga dapat mempengaruhi besar kecilnya tarif, karena akan mempengaruhi level severity (tingkat keparahan) yang diderita oleh pasien. Logikanya pasien yang dirawat terjadi komplikasi, maka akan mempengaruhi lama perawatan di rumah sakit. Jika lama perawatan bertambah lama dibanding tidak terjadi komplikasi, maka akan menambah jumlah pembiayaan dalam perawatan. Dalam logic software INA-CBGs penambahan tarif dari paket yang sebenarnya, jika terjadi level severity tingkat 2 dan level severity tingkat 3. Jika dalam akhir masa perawatan terjadi lebih dari satu diagnosis, koder harus bisa menetukan mana yang menjdi diagnosa utama maupun skunder.


        1. Diagnosa Utama (Principal Diagnosis)

          1. Adalah diagnosa akhir/final yang dipilih dokter pada hari terakhir perawatan dengan criteria paling banyak menggunakan sumber daya atau yang menyebabkan hari rawatan paling lama.

          2. Diagnosis utama selalu ditetapkan pada akhir perawatan seorang pasien. (established at the end of the episode of health care)
          3. Jika terdapat lebih dari satu diagnosis maka dipilih satu diagnosis yang paling banyak menggunakan resources (SDM, bahan pakai habis, peralatan medik, tes pemeriksaan dan lain2


        2. Definisi/Ciri-Ciri Diagnosis Sekunder

          1. Diagnosis sekunder adalah diagnosis selain dari diagnosis utama Komplikasi + Ko-morbiditi)

          2. KOMPLIKASI : Kondisi/diagnosa sekunder yang muncul selama masa perawatan dan dianggap meningkatkan Length Of Stay (LOS) setidaknya satu hari rawat pada kira-kira 75 %

          3. KONDISI KO-MORBID : kondisi yang telah ada saat admisi & dianggap dapat meningkatkan Length Of Stay (LOS) setidaknya 3/4 hari rawat pada kira-kira 75 %


        3. Prosedur /Tindakan

          1. Prosedur Utama (Principal Procedure) Prosedur utama adalah prosedur tindakan yang paling banyak menghabiskan sumber daya atau yang menyebabkan hari rawatan paling lama dan biasanya berhubungan erat dengan diagnosa utama.
          2. Prosedur Sekunder

          3. Seluruh signifikan prosedur tindakan yang dijalankan pada pasien rawat inap atau rawat jalan, membutuhkan peralatan special atau dikerjakan oleh staf terlatih dan berpengalaman Dalam proses Case Mix Ina DRG, tidak semua prosedur atau tindakan harus di input dalam software Ina DRG. Beberapa tindakan-tindakan yang tidak perlu di input adalah:

            1. Prosedur/tindakan yang berhubungan dengan keperawatan

            2. Prosedur/tindakan yang rutin dilakukan

            3. Prosedur/tindakan yang tidak memerlukan staf khusus

            4. Prosedur/tindakan yang tidak memerlukan peralatan khusus


            KETERKAITAN KODE DIAGNOSIS DENGAN INA CBGs

            1. Ketepatan pengkelasan CBGs (CBGs grouping) sangat tergantung kepada ketepatan diagnosis utama.

            2. Diagnosis utama akan menentukan MDC (Major Diagnostic Category) atau sistem organ yg terlibat.

            3. Tingkat keparahan penyakit (severity level) ditentukan oleh diagnosis sekunder, prosedur dan umur pasien.

            4. Ketepatan jumlah biaya rawatan pasien ditentukan oleh ketepatan pengkelasan CBGs dan pemilihan diagnosis

            5. Mengikuti standar resmi WHO dalam pengkodean diagnosis (WHO Morbidity Refference Group)

            6. Mengikuti standar resmi aturan coding ICD 10 dan ICD 9 CM

            7. Untuk kasus pasien bayi baru lahir (usia 0 s/d 30 hari) data berat badan lahir dalam gram harus dimasukkan.

            8. Gunakan kode P (perinatal) untuk diagnosa utama jika umur pasien kurang dari 30 hari.

            9. Gunakan kode O820, O821, O828 dan O829 sebagai diagnosa utama jika terdapat prosedur tindakan bedah Caesar (caesarian section)

            10. Prosedur utama mesti berkaitan dengan Diagnosa utama (upcoding, unnecessary procedure)(upcoding, unnecessary procedure)


            APLIKASI SOFTWARE INA-CBGs UNU GROUPER UNTUK KLAIM

                       Image           

            Dalam implemetasi klaim pasien, ada 14 variabel yang harus dientry dalam software INA CBGs agar tarif paket dapat diketahui jumlahnya , yaitu:

            1. Identitas Pasien (no RM, dll)

            2. Tanggal masuk RS

            3. Tanggal keluar RS

            4. Lama Hari Rawat (LOS)

            5. Tanggal Lahir

            6. Umur (th) ketika masuk RS

            7. Umur (hr) ketika masuk RS (pd bayi)

            8. Umur (hr) ketika keluar RS

            9. Jenis kelamin

            10. Status keluar RS (outcome)

            11. Berat Badan Bayi Baru Lahir (gr)

            12. Diagnosis Utama

            13. Diagnosis Sekunder (Komplikasi & Komorbiditi)

            14. Prosedur/Pembedahan Utama


CENTER FOR CASE MIX RSJ Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG

INSTALASI REKAM MEDIS

Telephon (0341)426015,429067,429066, Ext : 1123


MENU

  1. Halaman Awal
  2. Halaman Agama
  3. Medical Record
  4. Halaman Kesehatan
  5. Halaman Case Mix Ina-CBG'sHalaman Tips
  6. Halaman Olah Raga
  7. Halaman Profile